Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y Ricardo Rangel Chávez
Alumno: Antonio César Rosas Murga
Alumno: Antonio César Rosas Murga
Estructuras
Anatómicas
El
sistema nervioso central representa el 98% de todos los tejidos neuronales en
el cuerpo. El cerebro mismo está compuesto de tejido nervioso llamado materia
blanca o materia gris, según su localización o función) y ocupa aproximadamente
80% de la bóveda craneana.
El líquido
cefalorraquídeo es un líquido transparente, que actúa como un amortiguador para
el cerebro. Está compuesto sobre todo de agua, pero también tiene proteínas,
sales y glucosa.
Tres
capas de membranas llamadas meninges proporcionan protección adicional para el
cerebro y la médula espinal. La piamadre se adhiere directamente a la
superficie cerebral, es una membrana altamente vascular. La membrana media de
las meninges, es una red vascular llamada aracnoides. El líquido cefalorraquídeo
circula en el espacio entre la aracnoides y la piamadre, protegiendo al
cerebro. La meninge más externa, la cual se alinea con la bóveda craneal,
contiene arterias que suministran a los huesos del cráneo y es llamada
duramadre, compuesta de dos membranas fibrosas.
Suministro
de sangre
Cuatro arterias
mayores suministran sangre al cerebro: dos arterias carótidas internas
anteriores y dos arterias vertebrales posteriores. Las arterias vertebrales se
combinan para volverse la arteria basilar, justo adentro de la base del cráneo,
el cual provee ramificaciones para el tronco encefálico y el cerebro. La arteria
basilar se divide y une las ramificaciones de las arterias carótidas internas
para formar el polígono de willis.
Los
capilares que nutren al cerebro tienen un revestimiento especial con uniones
ajustadas entre las células, formando una barrera protectora entre la sangre y
el fluido extracelular cerebral llamada barrera hematoencefálica. Esta barrera
previene que ciertas partículas entren al cerebro, mientras que sigue
permitiendo y facilitando de forma activa el paso de oxigeno, agua y glucosa.
Cerebro
El
cerebro comprende la corteza y la subcorteza. La corteza, también llamada
materia gris, es la membrana más exterior del cerebro y es la parte más
funcional del cerebro, siendo más de dos tercios de su masa.
La
estructura y función de los hemisferios cerebrales:
Hemisferios
derecho e izquierdo. El cerebro está dividido en hemisferio izquierdo y
derecho. De forma estructural y funcional, ellos controlan los lados contrarios
del cuerpo.
Lóbulos
El
cerebro está subdividido en lóbulos, cada uno nombrado por el hueso craneal que
está sobre el. El lóbulo frontal controla la función motriz, determina la
personalidad y desarrolla el pensamiento; el lóbulo parietal interpreta las sensaciones
corporales; el lóbulo temporal almacena la memoria a largo plazo e interpreta
el sonido y el lóbulo occipital es responsable de la vista.
Cerebelo
El cerebelo
coordina el movimiento, balance y postura.
Diencéfalo
El Diencéfalo
incluye al tálamo y al hipotálamo. El tálamo, compuesto de materia gris,
conecta la entrada sensorial entre la medula espinal y la corteza cerebral y hospeda
la mayoría del sistema de activación reticular, el cual es el responsable del
despertar. El hipotálamo es el
responsable de la homeostasis en el cuerpo.
Tronco
encefálico
El
tronco encefálico incluye la médula, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo. La medula
controla las funciones fisiológicas básicas, como la respiración y el ritmo
cardiaco. El mesencéfalo está involucrado en la regulación de la visión, la
audición y el movimiento corporal. El bulbo raquídeo conecta el cerebelo a la
medula y participa en la postura y el movimiento, así como el sueño.
Sistema
límbico
Es
responsable de los sentimientos intensos, como miedo, frustración, ansiedad,
tensión, enojo, ira, deseo sexual, apetito, el deseo o habilidad de hacer vínculos.
Ventrículos
Son cavidades
llenas de líquido cefalorraquídeo circulante, el cual es constantemente
producido por una red capilar dentro de los ventrículos.
Las
fracturas de cráneo
Las
fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda del cráneo o de la base del cráneo.
Pueden ser lineales o estrelladas, así como abierta o cerrada. Las fracturas de
la base del cráneo por lo general requieren la TC con la configuración de los
huesos de la ventana para la identificación. Los signos clínicos de una
fractura de cráneo basilar incluyen equimosis periorbital (mapache ojos),
equimosis retroauricular (signo de Battle), pérdida de LCR de la nariz
(rinorrea) o el oído (otorrea), y la disfunción de los nervios craneales VII y VIII
(parálisis facial y pérdida de la audición), que puede ocurrir inmediatamente o
unos pocos días después de la lesión inicial.
Las
fracturas abiertas o compuestas cráneo proporcionan comunicación directa entre
la laceración del cuero cabelludo y la superficie cerebral cuando se rasga la
duramadre. No hay que subestimar la importancia de una fractura de cráneo,
porque se necesita una fuerza considerable para fracturar el cráneo. Una
fractura de bóveda lineal en pacientes conscientes aumenta la probabilidad de
un hematoma intracraneal por aproximadamente 400 veces.
Las
lesiones intracraneales
Las
lesiones intracraneales se clasifican como difuso o focal, aunque estas dos
formas coexisten con frecuencia.
Las
lesiones cerebrales difusas
La lesión
difusa cerebral van desde contusiones leves, TC es normal, a hipoxia severa,
isquémica lesiones. Con una conmoción cerebral, el paciente tiene un trastorno neurológico
transitorio, no focal que a menudo incluye la pérdida de la conciencia. Lesiones
difusa grave a menudo el resultado de una hipóxica, lesión isquémica en el
cerebro de una descarga prolongada o apnea ocurre inmediatamente después del
trauma. En tales casos, la TC puede parecer inicialmente normal, o el cerebro
puede aparecer de forma difusa hinchada, y la distinción de color gris-blanca
normal está ausente. Otro patrón difuso, a menudo en de impacto o de
deceleración lesiones de alta velocidad, puede producir múltiples hemorragias
puntiformes a través de los hemisferios cerebrales. Estos “lesiones por cizallamiento”,
a menudo se ven entre la materia gris y materia blanca, se hace referencia a la
lesión axonal difusa.
La
lesión cerebral secundaria se debe a una serie de procesos metabólicos,
moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el momento del
traumatismo, que actúan sinérgicamente. Se activan cascadas fisiopatológicas,
como el incremento de la liberación de aminoácidos excitotóxicos,
fundamentalmente glutamato, que a través de la activación de receptores
MNDA/AMPA alteran la permeabilidad de membrana aumentando el agua intracelular,
liberando potasio al exterior y produciendo la entrada masiva de calcio en la
célula. Este calcio intracelular estimula la producción de proteinasas, lipasas
y endonucleasas, lo que desemboca en la muerte celular inmediata, por necrosis
con respuesta inflamatoria, o diferida, sin inflamación, por apoptosis celular.
Se produce activación del estrés oxidativo, aumento de radicales libres de
oxígeno y N2, y se produce daño mitocondrial y del ADN. Estas
lesiones secundarias son agravadas por daños secundarios, tanto intracraneales
(lesión masa, hipertensión intracraneal, convulsiones, etc.) como
extracraneales (hipoxia, hipotensión, hipoventilación, hipovolemia,
coagulopatía, hipertermia, etc.)
Los hematomas
epidural
Los hematomas epidurales son relativamente poco
comunes, que se producen en aproximadamente el 0,5% de los pacientes con
lesiones cerebrales y 9% de los pacientes con TCE que están en estado de coma.
Estos hematomas típicamente se vuelven biconvexos o lenticulares en forma a
medida que impulsan la duramadre adherente lejos de la tabla interna del cráneo.
Con mayor frecuencia se encuentran en las regiones temporales o
temporoparietales y suelen ser consecuencia de un desgarro de la arteria meníngea
media debido a la fractura. Estos coágulos son arteriales clásicamente en
origen; sin embargo, también pueden resultar de la interrupción de un seno
venoso importante o sangrado de una fractura de cráneo
Los hematomas
subdurales
Los hematomas subdurales son más
comunes que los hematomas epidural, que ocurre en aproximadamente el 30% de los
pacientes con lesiones cerebrales graves. En contraste con la forma lenticular
de un hematoma epidural en una tomografía computarizada, hematomas subdurales
menudo parecen ajustarse a los contornos del cerebro. Daño subyacente un
hematoma subdural agudo es típicamente mucho más severo que el asociado con
hematomas epidural debido a la presencia de la lesión del parénquima
concomitante.
Lesiones de la columna cervical
Las lesiones de la columna cervical pueden ser consecuencia
de uno o de la combinación de varios de estos mecanismos de lesión:
• Sobrecarga axial
• Flexión
• Extensión
• Rotación
• Flexión lateral
• Distracción
Las lesiones identificadas en este capítulo involucran
la columna vertebral. Las describiremos en secuencia anatómica (no en orden de
frecuencia), desde las cefálicas hasta las caudales. Cabe mencionar que las
lesiones vertebrales cervicales superiores en niños (C l - C4) son casi el doble
de frecuentes que las lesiones cervicales inferiores.
SHOCK
NEUROGÉNICO VS. SHOCK ESPINAL
El shock neurogénico es el resultado de la
alteración de las vías simpáticas descendentes en la médula espinal cervical o
torácica alta. Esta afección se caracteriza por la pérdida del tono vasomotor y
de la inervación simpática del corazón. El shock neurogénico es infrecuente en
una lesión de la médula espinal por debajo de T6; si el shock está presente en
estos pacientes, debería sospecharse una causa diferente. La pérdida del tono
vasomotor ocasiona vasodilatación
visceral y de los vasos de los miembros inferiores, que a su vez ocasionan
estancamiento sanguíneo e hipotensión. La pérdida del tono simpático cardiaco puede
producir bradicardia o una taquicardia menor en respuesta a la hipovolemia.
El shock espinal hace referencia a la flacidez
(pérdida del tono muscular) y a la pérdida de los reflejos después de una
lesión medular. El "shock" a la médula lesionada puede hacer que
parezca del todo carente de función, aun cuando no estén completamente
destruidas todas sus zonas. La duración de este estado es variable.
Evento vascular cerebral
Un evento vascular cerebral es una lesión cerebral
que ocurre cuando el flujo sanguíneo al cerebro es obstruido o interrumpido,
causando que las células cerebrales mueran.
Los eventos vasculares cerebrales se clasifican como isquémico o hemorrágicos.
Un evento vascular cerebral isquémicos ocurre cuando
un trombo o embolo obstruye un vaso sanguíneo, disminuyendo el flujo de sangre
al cerebro. Un trombo es un coagulo sanguíneo o una placa de colesterol que se
forma en una arteria, impidiendo el flujo sanguíneo. Un embolo es un coágulo o
placa que se forma en cualquier otro lugar del sistema circulatorio, se rompe y
obstruye el flujo de sangre cuando se aloja en una arteria pequeña.
Un evento vascular cerebral hemorrágico ocurre
cuando un vaso sanguíneo enfermo o dañado se rompe.
Los eventos vasculares cerebrales en la arteria
media cerebral por lo regular producen hemiparesia, o debilidad unilateral, en
el lado opuesto del cuerpo al del evento vascular cerebral. Si la lesión isquémica
esta en el hemisferio dominante el paciente puede tener afasia receptiva o
expresiva.
Un evento vascular cerebral en la distribución de la
arteria cerebral anterior puede causar un estado mental alterado y juicio
deficiente, debilidad del lado opuesto e incontinencia urinaria.
La obstrucción de la arteria cerebral posterior
dificulta los procesos del pensamiento, nubla la memoria y causa déficits de
campo visual. Finalmente, las obstrucciones del a arteria vertebrobasilar
provocan vértigo, sincope,ataxia y disfunción nerviosa craneal, incluyendo
nistagmo, visión doble y dificultad al tragar
Referencias bibliográficas:
Ronald M. Stewart, MD, FACS. (2018). Manual Avanzado Trauma Life Support. N. Saint Clair Street Chicago: American College of Surgeons.
Emilio Alted López, Susana Bermejo Aznárez y Mario Chico Fernández. (feb. 2009). Updates of severe traumatic brain injury management. Med. Intensiva, vol.33 no.1, desconocido.
