Manejo Avanzado de la Vía Aérea

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y Ricardo Rangel Chavez

Alumno: Antonio César Rosas Murga

Manejo Avanzado de la Vía Aérea

La Vía Aérea de Urgencia es aquella en la que el paciente pese al estado crítico en la que se encuentra, aun mantiene su automatismo ventilatorio, está indicado el apoyo al paciente en base al uso de dispositivos básicos para el aporte de oxigeno y de ser necesario el apoyo farmacológico para realizar un manejo avanzado de la vía aérea.

La Vía Aérea de Emergencia es aquella en la que el paciente pierde el automatismo ventilatorio y los reflejos protectores de la vía aérea son inhibidos, requerirán un manejo definitivo de la vía aérea por medio de una laringoscopia e intubación endotraqueal sin ser necesario el uso de fármacos para dicho procedimiento.

La Vía Aérea Difícil bajo los estándares actuales se ha definido en base a cuatro situaciones clínicas:

-          Dificultad en la ventilación con BVM

-          Dificultad en realización de la laringoscopia e intubación

-          Dificultad en  la inserción de un dispositivo supraglótico

-          Dificultad en  realización de una V.A. quirúrgica

La Vía Aérea Fallida se define en base a dos situaciones clínicas:

-          Fallo en la intubación por parte de un proveedor experto ( más de dos intentos)

-          Situación denominada “no se puede intubar, no se puede ventilar” en la que se define como la imposibilidad de mantener una Spo2 mayor a 90% pese al uso de oxigeno a altos flujos con la aplicación de ventilación a presión positiva

  

Evaluación de la vía aérea

Look Externally (visualización externa)
     

Evaluación visual en la que se trata de identificar hematomas, trauma facial, quemaduras en vía aérea superior, hemorragia

Evaluación 3-3-2

Valora el grado de apertura de la cavidad oral, el tamaño de la mandíbula en relación de la laringe y el cuello.

 El primer tres representa el grado de apertura de la cavidad oral, se espera que se puedan introducir tres dedos que aproximarían a cinco centímetros

El segundo tres se refiere la distancia entre la punta del mentón al hueso hioides, se espera que puedan abarcar la distancia que separa ambas estructuras con tres dedos que aproximarían a cinco centímetros.

El dos representa la distancia tiroidea, la cual representa la posición de la laringe en relación con la base de la lengua.

Un paciente que no cumpla con dichos criterios de evaluación se traduce en la incapacidad de realizar la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal).

Mallampatí

Grado I: Visualización del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos

Grado II: Visualización del paladar blando y úvula

Grado III: Visualización del paladar blando y base de la úvula

Grado IV: No se puede visualizar el paladar blando

Obstrucción

Evaluación llevada a cabo en busca de la presencia de cuerpos extraños a nivel oral, incluyendo tumoraciones que impidan la laringoscopia e intubación.

Neck Mobility

Se evalúa la movilidad del cuello, esto con la finalidad de identificar situaciones que impidan la alineación de los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal) como por ejemplo lesiones en cervicales, uso de collarín.

Escala Cormmack-Lehane modificada por cook

Valora la dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Grado I: se visualiza en su totalidad el anillo glótico

Grado IIA: se visualiza parcialmente las cuerdas vocales

Grado IIB: solo se visualiza la epiglotis, los cartílagos aritenoides, cuneiformes o corniculados

Grado IIIA: se visualiza la epiglotis y se puede desplazar de la pared posterior del receso glosoepiglótico

Grado IIIB: se visualiza la epiglotis pero no se puede desplazar de la pared posterior del receso gloso epiglótico

Grado IV: no se puede visualizar la epiglotis

El acrónimo LEMON se utiliza previo a la laringoscopia e intubación, con la finalidad de identificar una vía aérea difícil

Pese a que LEMON es una herramienta de utilidad a nivel hospitalario, esta no tiene suficientes datos sobre su utilidad en el ambiente prehospitalario como coadyuvante en la identificación y del manejo con éxito de una vía aérea difícil.

La compañía Air Methods quien es una de los proveedores más grandes en estados unidos y que realiza cien mil traslados al año de pacientes críticos, de los cuales la mayoría requieren manejo de la vía aérea, desarrollo una mnemotecnia para ayudar al personal para determinar la probabilidad de que un paciente pueda presentar una vía aérea difícil durante la intubación de urgencias y es

HEAVEN:

Hipoxemia

Extremos en tamaño

Anatomía preocupante

Vomito, sangre, líquidos

Exanguinación, anemia

No mueve el cuello

RODS

RODS es un predictor de problemas en la inserción de dispositivos supraglóticos

R: restricción de la apertura de la cavidad oral

O: obstrucción

D: distorsiones anatómicas

S: rigidez pulmonar y cervical

Escala de predicción de dificultad a través del dispositivo supraglótico propuesta por la British Journal of Anesthesia

Sexo masculino	1 punto
Edad mayor de 45 años	1 punto
Movilidad cervical limitada	2 puntos
Distancia Tiromentoniana corta ( < 5.5 cm)	3 puntos
Riesgo para ventilación difícil	Puntuación
Bajo	0-3 puntos
Alto	4-7 puntos

SHORT

El acrónimo SHORT es una herramienta útil en la valoración de la cricotirotomía difícil

Surgery (cirugía)

Hematoma o infección

Obesidad

Radiaciones

Tumor

Las cirugías pueden deformar las estructuras anatómicas al grado de interferir con la realización de una vía aérea quirúrgica.

Los hematomas y abscesos tienden a complicar la realización del procedimiento.

La obesidad limita la extensión del cuello y la pérdida de referencias anatómicas es común en pacientes que tienen un aumento del panículo adiposo en esa área.

La radiación puede distorsionar las estructuras anatómicas.

Cualquier tumor en el cuello puede desplazar las estructuras anatómicas o distorsionarlas.

Indicaciones para el manejo de la V.A. Avanzada

Insuficiencia Respiratoria:

·         PaO2 <60 mmhg (previo O2 suplementario)

·         SpO2 <88% (previo O2 suplementario)

·         PaCO2 > 50% mmhg con PH < 7.32

Indicaciones para la protección de la V.A.:

·        Apnea

·         Obstrucción de la V.A.

·         Deterioro neurológico que condicione Hipoxemia o hipoventilación

·         TCE severo

·         Quemaduras en V.A.

·         Trauma Facial y Cervical con compromiso de la V.A.

Indicaciones Neurológicas:

·         Escala de Glasgow igual o menor a 8 puntos

·         Disminución de 2 puntos del puntaje inicial

Planes de actuación en el manejo de la V.A.

Plan A: se enfoca en la laringoscopia directa, el objetivo es completar la intubación endotraqueal en el primer intento por tal motivo se deben de realizar el uso de todo material o procedimiento que nos ayude en dicho objetivo, es por eso que el uso de bougie y la maniobra de manipulación laríngea externa deberán ser incluidas dentro del plan.

Plan B: Se refiere a la intubación endotraqueal secundaria, consiste en el uso de dispositivos alternos al laringoscopio que nos permita mantener la ventilación y oxigenación del paciente pero que también nos brinde la oportunidad de realizar una intubación endotraqueal, tales dispositivos que se usan dentro del plan B son: Mascarilla laríngea fastrach, Mascarilla laríngea Aura, Dispositivo SALT

Plan C: En caso de haber fracasado en el manejo de la vía aérea por medio de los planes A y B, el mantenimiento de la ventilación y oxigenación del paciente es la prioridad, por tal motivo, el plan C hace referencia a todo dispositivo supraglótico que nos ayude para dicho objetivo (mascarilla laríngea clásica, Supreme, Proseal, Tubo King LT,etc)

Plan D: el objetivo de este plan es el abordaje quirúrgico inmediato de la vía aérea con la finalidad de obtener una vía aérea definitiva y mantener la ventilación y oxigenación del paciente (cricotirotomía, taqueostomía, ventilación traqueal percutánea).

Los pacientes que requieren manejo de la vía aérea pueden ser estratificados por riesgo en tres grupos, según la oximetría de pulso después de la aplicación de oxigeno a altos flujos de FiO2.

Bajo riesgo: Los pacientes con una Spo2 de 96 a 100% con una FiO2 al 100% deben ser posicionados apropiadamente y recibir una preoxigenación de manera rutinaria con mascarilla no recirculante con reservorio de 3 a 5 minutos

Riesgo intermedio: Los pacientes con una Spo2 de 91 a 95% después de recibir una FiO2 al 100%. Deben optimizarse la posición y preoxigenación del paciente y tratar de realizar un aporte continuo de oxigeno durante la intubación por medio de la oxigenación apneica

Riesgo alto: Los pacientes que se mantienen hipoxémicos con una  Spo2 menor a 90% con altos flujos de FiO2 con mascarilla no recirculante con reservorio, requerirán PEEP durante la preoxigenación y oxigenación apneica durante la intubación.

La secuencia rápida de intubación en medicina de urgencias

Es una técnica utilizada en los servicios de urgencias que consiste en administrar agentes farmacológicos inductores de anestesia y bloqueadores neuromusculares para permitir de una forma controlada la intubación endotraqueal en una situación crítica, mediante laringoscopia directa estándar.

Pasos en la SRI

Preparación

Preoxigenación

Pretratamiento

Protección y posicionamiento

Inducción y parálisis

Intubación endotraqueal

Cuidados posintubación

   

Preparación del equipo para la SRI

Succión	Equipo de aspiración portátil y funcional, cánulas de aspiración de tamaño adecuado
Oxigeno	Suministro de oxigeno
Airway	BVM, Mascarilla con bolsa reservorio, puntas nasales, cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas y equipos de intubación en base a los planes A,B,C y D
Pharmacology	Fármacos para pretatamiento (LOAD [Lidocaina,Opiode,Atropina,Desfaciculante]) Fármacos para la Inducción (Etomidato,Propofol,Ketamina,Midazolam) Fármacos para parálisis  (Succinilcolina, Rocuronio,Vecuronio)
Monitoring	Monitor de signos vitales (Spo2,FC,FR,ETCO2,T/A,ECG)
Equipment	Detector esofágico, estiletes de intubación, bougie, jeringas de 10 y 20 ml, fijador de tubo thomas, manómetro.

Preoxigenación

La preoxigenación se realiza simultáneamente con algunas acciones de la preparación. El objetivo principal es reemplazar el nitrógeno de la capacidad funcional residual del paciente por oxigeno, lo cual generalmente se denomina desnitrogenación.

La desnitrogenación se logra completar en un periodo de 3 a 5 minutos, mediante el uso de oxigeno suplementario al 100%.

La preoxigenación permite tener un margen de seguridad durante el periodo de hipoventilación y apnea. Esto extiende la duración de la apnea segura, que se define como el tiempo en el que el paciente permanece con niveles de saturación de 88 a 90, en ausencia de ventilación y oxigeno suplementario.

El propósito de la preoxigenación es crear un reservorio de oxigeno en el alvéolo. Cuando un paciente esta respirando aire ambiental, 450 ml de O2 está presente en los pulmones; esto se incrementa hasta 3000 ml cuando respira O2 a 100%.

El consumo de O2 durante el periodo de apnea es aproximadamente 3 ml/kg/min en pacientes sanos, la duración de la apnea segura con aire ambiental es de alrededor de 1 min comparado con cerca de los 8 min cuando respira FiO2 a niveles altos.

Estrategia de preoxigenación en el paciente de riesgo intermedio de desaturación

La oxigenación apneica es el flujo pasivo de oxigeno hacia los alvéolos durante la apnea. Este movimiento pasivo se produce debido a la velocidad diferencial entre la absorción de oxigeno alveolar y la excreción de dióxido de carbono que produce un flujo masivo de gas desde el tracto respiratorio superior hacia los pulmones. Otro componente importante de esta maniobra es el mantenimiento de una vía aérea permeable para que el oxigeno suplementario administrado a través de las narinas se puede administras a los alveolos.

El oxigeno nasal no afecta la técnica de la intubación. El uso breve de oxigeno no humidificado tiene un riesgo mínimo de irritación o epistaxis. La disminución del impulso respiratorio en pacientes con hipercapnia crónica es irrelevante después de la decisión de intubar. No hay riesgo de barotrauma, incluso a velocidades de flujo de oxigeno nasal y facial combinadas que superan los 30 litros por minuto. El único desafío para su uso rutinario del oxigenación apneica es la disponibilidad de una segunda fuente de oxigeno. Cabe destacar que las puntas nasales a 15 L/min no tienen efectos adversos significativos en el paciente sedado y es bien tolerado en pacientes despiertos.

Intervención

Aplicación de mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto durante la preoxigenación y posteriormente el uso de puntas nasales a 15 litros por minuto durante el proceso de laringoscopia e intubación.

 

Vídeo Ilustrativo

Estrategia de preoxigenación en el paciente de alto riesgo de desaturación

Reclutamiento de CPAP Apneico

En pacientes con alto riesgo de hipoxia (pacientes que no superan el 90% de Spo2 aun con la administración de FiO2 al 100%), una maniobra que ha demostrado buenos resultados es la aplicación de CPAP Apneico. Dicha maniobra de se genera cuando se hace la aplicación de 15 L/min de O2 a través de puntas nasales mas la aplicación de ventilación con presión positiva a 15 L/min con una BVM con válvula PEEP ajustada a 10 cm H2O, esto produce de 6 – 8 cm de H2O de CPAP. En pacientes agitados, es necesario el uso de sedación para facilitar la preoxigenación. Pequeñas dosis de midazolam (1-2 mg) o ketamina (10-40 mg) resulta efectivo.

                                          

Pretratamiento

El objetivo principal de este paso es disminuir, mediante el uso de fármacos, los efectos negativos de la respuesta fisiológica durante la intubación.

Agentes farmacológicos utilizados en el Pretratamiento

Fármaco	Dosis	Efectos Secundarios	Indicaciones en SRI
Lidocaína	1.5 mg/kg	Hipotensión	Hiperreactividad de la V.A., TCE
Fentanilo	2-3mcg/kg	Hipotensión	Cardiopatía Isquémica, TCE, Insuficiencia cardiaca crónica
Atropina	0.02 mg/kg	Taquicardia	Bradicardia en pacientes pediátricos < 10 años
Rocuronio	0.06 mg/kg	Parálisis incompleta	Hipertensión intracraneal

Protección y Posicionamiento

Se debe de colocar al paciente en una posición que permita alinear los tres ejes de la vía aérea (oral, laríngeo y faríngeo) o mantenerlo en una posición neutra en caso de existir el riesgo de una lesión cervical, con el fin de realizar de manera más efectiva y segura la laringoscopia e intubación. En pacientes con trauma cervical, se debe de realizar la intubación con alineamiento neutral, así como soporte manual de la columna cervical por medio de un asistente.

Inducción y parálisis

Consiste en la administración de un agente farmacológico inductor de anestesia, seguido de un agente de bloqueo neuromuscular. La selección de los agentes inductores de anestesia como los agentes para la inducción de parálisis neuromuscular depende de la condición del paciente y de su disponibilidad en el medio prehospitalario.

Fármacos  utilizados en la inducción de SRI

Midazolam	Dosis: 0.1-0.3 mg/kg Tiempo de Inicio: 90 segundos Duración del Efecto: 7-15 min Vida Media: 15-30 min
Etomidato	Dosis: 0.3 mg/kg Tiempo de Inicio: 15-45 segundos Duración del Efecto: 3-12 min Vida Media: 2-4 min
Ketamina	Dosis: 1.5 mg/kg Tiempo de Inicio: 45-60 segundos Duración del Efecto: 10-20 min Vida Media: 11-17 min
Propofol	Dosis: 1.5 mg/kg Tiempo de Inicio: 15-45 segundos Duración del Efecto: 5-10 min Vida Media: 1-3 min
Metohexital	Dosis: 1.5 mg/kg Tiempo de Inicio: 30 segundos Duración del Efecto: 2-4 min Vida Media: 5-10 min

Fármacos empleados en la parálisis neuromuscular en la SRI

Succinilcolina	Dosis: 1.5 mg/kg Tiempo de Inicio: 45 segundos Duración del Efecto: 6-10 min Vida Media: 1 min
Rocuronio	Dosis: 1 mg/kg Tiempo de Inicio: 60-75 segundos Duración del Efecto: 40-60 min
Vecuronio	Dosis: 0.15 mg/kg Tiempo de Inicio: 75-90 segundos Duración del Efecto: 60-75 min

Laringocopia e intubación endotraqueal

Una vez que se consigue la perdida de tono muscular y se presenta apnea por bloqueo neuromuscular, se realiza la inserción de un tubo endotraqueal por laringoscopia directa.

En caso de encontrarse en la situación en la cual la vía aérea respiratoria se encuentra contaminada y comprometida por vomito, sangre y líquidos activos, se deberá hacer uso de la técnica SALAD (Descontaminación de la vía aérea mediante laringoscopia asistida por succión).

La técnica creada por Jim DuCanto, permite la descontaminación de la vía aérea de forma rápida y de manera fácil.

Al realizar este método de administración de las vías respiratorias, debe conectarse un catéter de succión rígido (Yankauer) a una unidad de succión, con el orificio que normalmente cubriría con su dedo cerrado para permitir la succión continua. La boca del paciente se succiona y se limpia a través del catéter de succión.

Luego, se coloca el video laringoscopio (si no tiene acceso al equipo de Video Laringoscopia, funcionará un laringoscopio tradicional) en la boca, con la hoja abrazando con cuidado la base de la lengua durante el avance. Dirija la óptica del laringoscopio con el catéter de succión rígido para evitar que la fuente de luz y / o la óptica se cubran con contaminantes de las vías respiratorias.

A medida que la hoja se introduce en la boca del paciente, la hipofaringe y la laringe se succionan con el catéter. Luego, el catéter de succión se cambia al lado izquierdo de la boca y se inserta en el esófago del paciente, donde permanecerá durante el resto del intento de intubación. (Esto permite que la unidad de succión recoja el vómito que, de lo contrario, continuará entrando en la boca). Luego se intuba al paciente y, después de la colocación y confirmación exitosas del tubo, se retira el catéter de succión para permitir el aseguramiento del tubo ET a través de una Dispositivo come

                                                                       Técnica SALAD

                                                                                                                   

                                                                                                                                              

Aplicación de la Técnica de descontaminación SALAD por medio de una mascarilla laríngea I-gel

Intubación Endotraqueal con Bougie y vídeo laringoscopio en un paciente de la tercera edad con cormmack lehane grado IIB

Cuidados posintubación

Los cuidados posintubación se dividen en tres fases:

-          Fase de cuidados inmediatos

-          Fase de sedación continua y parálisis adicional

-          Fase de transporte y destino final del paciente

Fase de cuidados inmediatos comprende:

·         Confirmación de la posición y profundidad del tubo

·         Fijación del tubo endotraqueal

·         Inicio de la ventilación a presión positiva

·         Monitoreo del paciente

Fase de sedación continua y parálisis adicional

Fármacos para la sedación continúa

Midazolam	Dosis: 0.025 a 0.05 mg/kg cada 30-60 min
Propofol	Dosis: 25-100 mcg/kg/min

Además de la sedación continua, se debe administrar la analgesia adecuada.

Fentanilo	Dosis: 0.5 – 20 mcg cada 20 – 30 min
Morfina	Dosis: 0.023-0.1 mg/kg cada 20 – 30 min

En ciertas circunstancias, es necesario administrar dosis adicionales de bloqueadores neuromusculares, de preferencia de una vida media mayor que el utilizado en la SRI

Rocuronio	Dosis: 0.6 mg/kg en bolo, seguido de 0.1 – 0.2 mg/kg cada 20 – 30 min
Vecuronio	Dosis: 0.1 mg/kg seguido de 1 mg cada 30-45 min

Capnografía

La capnografía es la medición continua y no invasiva del anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO₂), exhalado a lo largo del tiempo.  Habitualmente, entre los profesionales de la salud existe la duda razonable acerca de la correlación entre los datos obtenidos mediante técnicas invasivas, como la gasometría arterial o venosa, y las no invasivas, como la capnometría (EtCO₂), en la que los valores normales, en un individuo sano, se encuentran entre los 35 y 45 mmHg y la oximetría de pulso (SpO₂), con valores aconsejados entre el 95 y el 98%. 

En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases:

• Fase I: corresponde al período comprendido entre el final de la inspiración y el inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto formado por la vía aérea superior y parte del árbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire está prácticamente libre de CO₂, siendo muy similar al del aire atmosférico. Al conectar el capnógrafo, éste reconoce esta presión de CO₂ ambiental y la asimila al valor “cero”, creando una línea isoeléctrica en el gráfico (fig. 2, A-B).
• Fase II: se inicia una rápida elevación gracias a la eliminación del CO₂ del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado con el CO₂ alveolar (fig. 2, B-C).
• Fase III o meseta alveolar: el aire exhalado procede enteramente de los alvéolos, y se observa un ascenso lento y progresivo del CO₂ que forma una meseta (fig. 2, C-D), hasta alcanzar el punto en el que la presión parcial del gas es máxima (fig. 2, punto D): éste es el valor presiométrico que registra el capnógrafo/capnómetro, el llamado CO₂ teleespiratorio o EtCO₂.
• Fase IV: comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presión parcial de CO₂ decrece bruscamente hasta quedarse a cero (fig, D-E).

Figura 2. Descripción de un capnograma normal: A-B. Fase I (ventilación del espacio muerto, dióxido de carbono (CO₂) = 0). B-C. Fase II (ventilación del espacio muerto junto con el alveolar, incremento rápido de CO₂). C-D. Fase III o meseta alveolar (ventilación alveolar) y D-E. Fase IV (inicio de la inspiración).

Indicaciones clínicas de la Capnografía

Los capnógrafos comúnmente empleados en los servicios de emergencias médicas (SEM) disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde neonatos a adultos, con respiración espontánea o con ventilación asistida y a pesar de ser una monitorización no invasiva, tiene muchas utilidades clínicas de entre las cuales podemos destacar las siguientes.

Ventilación transtraqueal percutánea

Si no se cuenta con un kit de cricotirodotomía especial por punción, se puede realizar la ventilación transtraqueal percutánea, que consiste en el uso de cuatro aditamentos únicamente:

·         Catéter G14

·         Conector universal 15/22 mm de un tubo endotraqueal DI 7.0

·         Jeringa de 3 ml

·         BVM

Acople el catéter con aguja a la jeringa de 3 ml aun con el embolo y realice una punción caudal en la membrana cricotiroidea a 45° grados, aspire mientras realiza la punción, hasta perder resistencia en el embolo, desacople la aguja y el embolo y ensamble el conector universal 15/22 mm, al extremo distal de la jeringa; conecte la jeringa al catéter y acople la BVM al conector universal.

Ventile al paciente con una relación de 1 segundo de inhalación y 4 segundos de exhalación, esta técnica está diseñada para mantener la ventilación hasta 45 minutos como máximo antes de que se presente hipercapnia

                

  

Técnica de cricotiroidotomía quirúrgica

La técnica de cricotiroidotomía quirúrgica implica un corte con bisturí a nivel de la membrana cricotiroidea e insertar una cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal cortada hasta el borde de la línea de inflado del tubo.

Instrucciones:

·         Identifique la membrana cricotiroidea

·         Realice un corte longitudinal a nivel de la membrana cricotiroidea con el bisturí disecando con pinzas hemostáticas o con el dedo índice y una gasa hasta la membrana

·         Practique una disección roma de la membrana en dirección transversal, ya sea con el mango del bisturí, un dilatador o una pinza

·         Realice una tracción caudal del cartílago cricoides de tal manera que se mantenga la posición de la tráquea

·         Inserte la cánula de traqueotomía o el tubo endotraqueal cortado

·         Infle el globo retentivo de la cánula traqueotomía o tubo endotraqueal

·         Ventile al paciente de manera inicial con la BVM y conecte el capnógrafo al sistema

·         Fije la cánula o tubo con el método que disponga.

                                  

  

Referencias:

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