Emergencias Ambientales

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y   Ricardo Rangel Chávez

Generación: “V”

Alumno: Antonio César Rosas Murga

08/04/2019

La mayor parte de las urgencias relacionadas con el calor o el frió ocurren durante la exposición ambiental a cambios significativos de temperatura. Se pueden relacionar tales emergencias ambientales con las actividades al exterior, pero también en problemas frecuentes en poblaciones de zonas urbanas. Muchos trastornos médicos y medicamentos alteran la capacidad de regular la temperatura y hacen a las personas más susceptibles a problemas por cambios en la temperatura ambiental.

El cuerpo responde a las diferencias entre el punto de ajuste y la temperatura real utilizando su control hormonal y neurológico, para originar cambios en la producción de calor,  su disipación y retención.

El control fisiológico se centra en el hipotálamo, que contiene no solo los mecanismos de control, sino también mecanismos sensoriales necesarios para detectar cambios de temperatura.

Si la temperatura corporal desciende más allá del punto de ajuste del hipotálamo, el cuerpo intenta conservar el calor utilizando una variedad de mecanismos que incluyen:

·         Vasoconstricción

·         Cese de la sudoración

·         Tiritar para aumentar la producción de calor

·         Secreción de norepinefrina, epinefrina y tiroxina para aumentar la producción de calor.

Si la temperatura corporal aumenta más allá del punto de ajuste determinado en el hipotálamo, el cuerpo intenta eliminar el exceso de calor por vasodilatación y sudoración.

Congelación

La congelación es la formación de cristales de hielo dentro de los tejidos locales en las zonas expuestas. Suele ocurrir en partes distales de las extremidades y otras zonas corporales.

La formación de cristales de hielo en tejidos vulnerables desencadena una reacción inflamatoria que culmina con la muerte celular. Los cristales tienden a formarse en áreas extracelulares, alteran el equilibrio electrolítico local y extraen agua de la célula adyacente, con su disfunción y muerte resultante.

Clasificación de la congelación

Grado	Característica después del recalentamiento
Primero	No hay eritema, Presencia de entumecimiento y punzadas
Segundo	Edema y eritema
Tercero	Ampollas, perdida tisular, necrosis
Cuarto	Perdida tisular de grosos completo (hueso y musculo)

Hipotermia Sistémica

La hipotermia sistémica se define por una temperatura corporal central menor de 35 °c y constituye una emergencia ambiental frecuente.

Hipotermia leve (32 a 35 °c)

La mayoría de las personas tiritan vigorosamente, lo que se puede acompañar de síntomas inespecíficos, como mareos, letargo, nausea y debilidad. Los signos neurológicos más graves como la ataxia aparecen una vez que el paciente presenta una temperatura de 33 °c.

Hipotermia moderada (28 a  32 °c)

La frecuencia respiratoria y cardiaca disminuyen y se hace presente un estado mental alterado. A 32 °c el paciente se torna estuporoso y conforme disminuye a 31 °c, perderá el reflejo de tiritar. Otros síntomas presentes son: bradicardia, bradipnea, fibrilación auricular y aumento de la diuresos.

Hipotermia Grave (20 a 28 °c)

Surgen problemas cardiovasculares que ponen en riesgo la vida. Se presenta hipotensión y arritmias ventriculares y se puede observar una onda J en el registro de un electrocardiograma. El paciente puede estar inconsciente con pupilas midriáticas arreactivas. En esta etapa se en cuenta muy suceptible a la fibrilación ventricular.

Enfermedades relacionadas con el calor

La enfermedad relacionada con el calor también puede desencadenarse por el exceso de ejercicio sin hidratación adecuada bajo condiciones calurosas.

Calambres por calor

Producen espasmos musculares dolorosos atribuibles a la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos, como hiponatrmia e hipocalcemia. Tales desequilibrios son característicos de los músculos que se fatigan después de participar en un trabajo extenuante. Pueden  presentar calambres en todo el cuerpo, pero los sitios más frecuentes son las piernas y abdomen.

Agotamiento por calor

Es causado por una sudoración excesiva bajo temperaturas elevadas. Se caracteriza por la pérdida de agua y sales asociadas por una actividad física excesiva. Signos y síntomas: cefalea, vértigo, nausea, vomito, taquicardia, sudoración, calambres musculares, temperatura central a menudo normal o menor de 40 °c, debilidad y malestar general.

Referencias:

kimberly brophy. (2017). Transtornos relacionados con el medio ambiente  AMLS(332-345). Burlintong, MA: Jones & Bartlett learning.

Enfermedades infecciosas

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y   Ricardo Rangel Chávez

Generación: “V”

Alumno: Antonio César Rosas Murga

07/04/2019

Bacterias

Las bacterias son microorganismos unicelulares que viven en el agua, dentro del cuerpo humano, en la materia orgánica o en superficies inorgánicas.

Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:

-          Fototrofas: a partir de la luz solar.

-          Quimiotrofas: a partir de reacciones químicas.

-          Paratrofas: a partir del huésped que parasitan

Según su capacidad de síntesis:

-          Autotrofas: tienen una elevada dotación enzimática. Aprovechan el carbono y el nitrógeno obtenidos a partir de compuestos inorgánicos.

-          Heterotrofas: Poseen una menor capacidad de síntesis. Solo aprovechan carbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos inorgánicos.

-          Hipotrofas: tienen una casi nula dotación enzimática, viven a expensas de células huésped.

Según su relación con el oxigeno:

-          Bacterias aerobias: solo se multiplican en presencia de oxigeno.

-          Bacterias anaerobias: solamente crecen en ausencia de oxigeno.

-          Bacterias micoaerofilas: únicamente crecen a bajas tensiones de oxigeno

        

      Virus

Los virus son agentes infeccioso (20-300nm) que contienen una sola  clase  de acido nucleico (ADN  o ARN), su replicación o multiplicación viral ocurre solamente en células vivas; los virus son inertes en el medio extracelular.

Hongos

Los hongos son microorganismos semejantes a plantas, la mayor parte de ellos no patógenos. Levaduras, mohos y hongos son tipos de la familia fungi. Los de mayor importancia para los seres humanos y las enfermedades que producen son:

-          Dermatofitos: infecciones cutáneas

-          Aspergillus: aspergilosis pulmonar e infecciones del oído externo, los senos paranasales y el tejido subcutáneo.

-          Blastomices dermatitidis: blastomicosis, que causa abscesos de la piel y el tejido subcutáneo.

-          Histoplasma capsulatum (histoplasmosis)

-          Candida: candidiasis vaginal y oral.

Parásitos

Los parásitos son una fuente común de enfermedades donde las condiciones sanitarias son malas, por lo general en países en desarrollo, los parásitos viven dentro o sobre el hospedador y se alimentan de el o consumen algunos de sus aportes de nutrimentos a sus expensas. Dependiendo del parasito, puede haber irritación e infección tópica o sistémica.

Etapas del Proceso infeccioso

Periodo latente

Se inicia cuando el microorganismo patógeno ingresa al cuerpo, al evadir las capas más externas de defensa del hospedador, como la piel o las secreciones mucosas ácidas.

Periodo de incubación

Corresponde al intervalo entre la exposición al microorganismo patógeno y el inicio de los síntomas.

Periodo de transmisibilidad

Es el periodo de contagio que sigue a la etapa latente y dura en tanto el microorganismo permanezca en el cuerpo y se pueda diseminar a otras personas.

Periodo de enfermedad

Al periodo de incubación le sigue el de enfermedad, cuya duración depende del microorganismo patógeno particular.

Factores que aumentan la susceptibilidad del hospedador a las infecciones

·         Edad

·         Uso de fármacos

·         Desnutrición/obesidad

·         Enfermedades crónicas

·         Shock/traumatismo

·         Tabaquismo

Meningitis

Es una inflamación de las membranas que cubren al cerebro y la medula espinal y se distinguen dos tipos: virales y bacterianas. La meningitis es una enfermedad transmitida por partículas de flügge. Los microorganismos bacterianos más frecuentes  vinculados con la meningitis son neisseria meningitidis, haemophilus influenzae de tipo B y streptococcus pneumoniae.

Meningitis meningocócica

La transmisión de la meningitis meningocócica ocurre por contacto directo por secreciones oronasales de una persona infectada.

Signos y Síntomas

Exantema petequial que rápidamente se convierte en purpura, acompañado de fiebre, cefalea, estado mental alterado, convulsiones y coma.

Tuberculosis

La tuberculosis es causada por la bacteria mycobacterium tuberculosis, existen tres tipos de tuberculosis: Atipica, Tipica y extrapulmonar (TB ósea, renal o de ganglios linfáticos).

Signos y síntomas

Abarcan desde tos persistente durante 2 a 3 semanas, sudores nocturnos, cefalea, pérdida de peso, hemoptisis y dolor de tórax.

Neumonía

Es una infección pulmonar que provoca que el líquido se acumule en los alveolos. Existen tres tipos de neumonía: adquirida en la comunidad, en el hospital (nosocomial; empieza dentro de las 48 horas o más posteriores a la hospitalización) y asociada con el ventilador. La causa puede ser viral, bacterial, fúngica  y química (aspiración de contenido gástrico).

Signos y síntomas

Fiebre, escalofríos, tos, nauseas, vomito, mialgia, disnea, anorexia, taquipnea, taquicardia, hipoxia, estertores, dolor pleurítico.

Referencias:

kimberly brophy. (2017). Enfermedades Infecciosas  AMLS(286-301). Burlintong, MA: Jones & Bartlett learning.

Mario Fernández Ruiz. (2014). Infectología. En CTO 9 edición(3,22,43,91). Madrid: editorial CTO.

Monitoreo hemodinámico

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y   Ricardo Rangel Chávez

Generación: “V”

Alumno: Antonio César Rosas Murga

07/04/2019

Monitoreo hemodinámico

Actualmente uno de los problemas más comunes de los pacientes críticos es la presencia de insuficiencia cardiovascular manifestada como choque circulatorio. El gasto cardiaco está determinado por factores que alteran la precarga, la contractilidad miocárdica y la postcarga. De este modo el gasto cardiaco en conjunción con el tono arterial de terminan la presión arterial que define el flujo sanguíneo a los órganos

Dos de los objetivos principales del monitoreo son definir los parámetros hemodinámicos del choque circulatorio y guiar las decisiones terapéuticas de estos pacientes.

Anteriormente la termodilución por cateterización de arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz se consideraba el estándar de oro para la monitorización del gasto cardiaco; sin embargo, el uso de esta técnica ha caído en desuso gracias a las técnicas no invasivas y al evidente incremento en la mortalidad en pacientes críticos sometidos a este monitoreo invasivo.

La monitorización hemodinámica nos permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de inestabilidad hemodinámica. El catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido la técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 anos. Aunque su papel en el conocimiento más profundo de la función cardiovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de sus indicaciones y sus limitaciones. Por este motivo, se ha intensificado la búsqueda de nuevos métodos de monitorización. Actualmente, el desarrollo tecnológico nos proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos más importantes de la hemodinámica (precarga, función ventricular, objetivos de la reanimación hemodinámica, etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y limitaciones que es necesario conocer antes de su aplicación en la práctica clínica.

En la actualidad se dispone de monitoreo continuo del gasto cardiaco (GC) no invasivo (mediante electrodos cutáneos, manguitos digitales o sensores de fotoespectrometría) o mínimamente invasivo (mediante la canalización de una arteria periférica).

Los factores determinantes para elegir el tipo de monitorización hemodinámica dependen de la patología, tiempo de evolución de la hipoperfusión, entrenamiento por parte del personal médico y la disponibilidad del equipo en nuestro medio.

Presión arterial

La presión arterial media (PAM)  se utiliza como medio de estimación de la presión de perfusión de los tejidos. Puesto que, a nivel fisiológico, la vasculatura pierde su capacidad de autorregulación a partir de valores de PAM inferiores a 60- 65 mmHg, la mayoría de los trabajos han propuesto un valor objetivo de PAM de 65 mmHg.

Saturaciones venosas de oxígeno

Saturaciones venosas de oxígeno La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), obtenida en la arteria pulmonar, probablemente representa el mejor indicador de la adecuación del DO2. En diversas situaciones de patología crítica, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), obtenida en la aurícula derecha, ha demostrado una buena correlación con la SvO2 (aunque sobreestima en torno al 5%), así como un consistente paralelismo en sus cambios . La reducción del GC y/o el aumento de las necesidades metabólicas se traducirán en un incremento compensador en la extracción de oxígeno, con el consiguiente descenso de las saturaciones venosas. Este descenso será precoz, pudiendo preceder incluso a la elevación del lactato sérico. La incorporación de las saturaciones venosas como objetivo metabólico final del proceso de reanimación ha demostrado su impacto beneficioso en el pronóstico de diferentes poblaciones de pacientes críticos. Sin embargo, en determinadas situaciones de shock distributivo, la presencia de SvcO2 elevadas también se ha asociado a mayor mortalidad.

Presión Venosa Central

La presión venosa central (PVC) normalmente se monitoriza mediante un catéter en la vena cava superior, ya sea por inserción mediante la vena subclavia o la yugular interna. La inserción de un catéter central es una técnica no exenta de posibles complicaciones, por lo que en la decisión de su colocación se debe valorar cuidadosamente el balance entre el riesgo y el beneficio.

Para interpretar el trazado de la PVC hay que conocer las diferentes ondas que lo componen y su significado: la onda «a» (contracción auricular); la onda «c» (cierre de la válvula tricúspide); el seno «x» (vaciado auricular); la onda «v» (llenado auricular desde la vena cava y al aumento de la presión durante la sístole ventricular), y el seno «y» (vaciado auricular en el ventrículo al abrirse la válvula tricúspide). Alteraciones de las ondas del trazado de la PVC pueden ser útiles para la identificación de patologías en el enfermo crítico. Por ejemplo, una onda «a» elevada («cañón») indica que la contracción auricular se produce en contra de una válvula auriculoventricular (AV) cerrada, como sucede en el bloqueo AV de tercer grado. Una onda «v» gigante indica una regurgitación de una válvula AV incompetente durante la sístole ventricular (en caso de insuficiencia tricuspídea infravalorará el GC determinado por termodilución en un catéter de la arteria pulmonar).

Un trazado en forma de meseta que disminuye bruscamente durante el vaciado auricular indica la restricción al llenado ventricular, como sucede en el caso de taponamiento pericárdico.

la PVC se aproxima a la presión de la aurícula derecha, por lo que reflejaría de forma indirecta la precarga del ventrículo derecho (precarga estática). Sin embargo, la precarga no es una medida de presión, sino de volumen, por lo que la PVC no indica una precarga fiable en situaciones con alteraciones en la compliancia de las cavidades cardíacas.

Catéter de la arteria pulmonar

El CAP es un catéter que se introduce por una vía venosa central y se aloja en la arteria pulmonar.

El catéter está provisto de una luz distal, que permite medir la presión en la arteria pulmonar (PAP), otra luz proximal que se aloja en la aurícula derecha (para la medición de la PVC), un termistor en su extremo distal (para medir el GC) y un balón distal de una capacidad aproximada de 1,5 ml, cuya oclusión detiene el flujo sanguíneo y permite estimar la presión del capilar pulmonar (PoAP). A diferencia del CVC, el CAP permite realizar mediciones relacionadas con el lado izquierdo del corazón (PoAP, GC, SvO2).

Referencias:

Octavio González-Chon,* Eduardo A Arias-Sánchez,** Sandra MC García-López,* Jaime Arriaga-Gracia. (Abril-Junio 2008). Monitoreo hemodinámico basado en la variación de la presión del pulso: Sustento fisiológico y perspectiva. Revista de Investigación Médica Sur, 5, 112-118.