Emergencias Respiratorias

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y   Ricardo Rangel Chávez 
Alumno: Antonio César Rosas Murga

Fecha: 20/01/2019

Introducción

El sistema respiratorio consiste en todas las estructuras del cuerpo que forman las vías aéreas y ayudan a que las personas respiren o ventilen.  El sistema respiratorio tiene dos funciones principales, ventilación y respiración. La ventilación es el movimiento de introducir y sacar aire de los pulmones. El proceso de ventilación es el primer paso para proveer oxigeno a las células y remover el dióxido de carbono, así como otros desechos tóxicos de la circulación. La respiración es el proceso del intercambio de gases, por medio del cual el oxigeno de la atmosfera es tomado por la célula y el dióxido de carbono del torrente sanguíneo se libera a la atmosfera.

Vía Aérea Superior

La función principal de la parte superior de las vías respiratorias es calentar, filtrar y humedecer el aire al momento que entra al cuerpo por la nariz y la boca.

Nariz

Comprende la cavidad que va desde las narinas por la parte anterior hasta las coanas por la parte posterior, que dan paso al inicio de la nasofaringe. El paladar duro constituye el piso de la nariz y la separa de la cavidad oral.

La cavidad nasal está dividida en dos cámaras por el tabique nasal. Las paredes laterales tienen tres proyecciones óseas denominadas cornetes.

La cavidad nasal posee una irrigación sanguínea especialmente abundante. Recibe aporte tanto de la arteria carótida interna como de la externa.

La irrigación de la cavidad nasal llega principalmente de:

·         La carótida interna:

Arteria etmoidal posterior

Arteria etmoidal anterior

·          La carótida externa:

Arteria esfenopalatina

Arteria palatina superior

La arteria etmoidal en su rama nasal penetra en la fosa nasal y termina en las partes superior y anterior de la membrana pituitaria. Una de sus ramas terminales baja por la cara septal de la nariz hacia las posiciones anterior e inferior, en donde forma múltiples anastomosis con ramas de la arteria esfenopalatina formando el plexo de kisselbach. Este plexo es el sitio más común de sangrado al intentar pasar un tubo o cánula por la nariz.

Faringe

 La faringe se define como una estructura en forma de tubo que mide entre 12 y 15 cm de longitud y que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cuerpo vertebral cervical C6 correspondiente al nivel del cartílago cricoides, donde se continua con el esófago. La faringe se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe, lo que permite dividirla en tres segmentos anatómicos:

·         Nasofaringe

·         Orofaringe

·         Hipofaringe

La nasofaringe se conforma por las estructuras anatómicas comprendidas entre la base del cráneo y el paladar blando

La orofaringe comprende desde el paladar blando hasta la punta de la epiglotis. La parte posterior de la orofaringe está representada por los cuerpos vertebrales de C2 y C3, en tanto que la parte anterior se abre hacia la cavidad oral y se encuentra íntimamente relacionada con el tercio posterior de la lengua.

La hipofaringe constituye la porción más distal de la faringe y comprende el segmento que va desde la punta de la epiglotis hasta el cartílago cricoides.

    

Tráquea

La tráquea es un conducto fibrocartilaginoso, oblicuo hacia abajo y hacia atrás. Es la continuación de la laringe y termina en el mediastino bifurcándose en dos bronquios principales. Mide 12 cm en el adulto y su diámetro es de 17 mm. Es móvil, flexible gracias a su articulación fibrosa formada por 15 a 20 anillos cartilaginosos abiertos hacia atrás.

La tráquea posee una estructura que guarda una relación estrecha con sus funciones. Al ser cilíndrica, permite el paso del aire durante todo el ciclo respiratorio, así como la hematosis y la fonación: lo cual constituye la función aérea de la tráquea, que se encuentra bajo el control del sistema nervioso parasimpático (implicado en la inervación aferente sensitiva y eferente motora). La tráquea también posee una función de drenaje relacionada con su aparato mucociliar, que permite la eliminación de las partículas inhaladas hacia la faringe. 

Pulmón 

Se describe como un órgano par de forma cónica, que se aloja dentro de la caja torácica sobre el diafragma, separado por el mediastino y un ápice o vértice ubicado a 3cm por delante de la primera costilla. El pulmón derecho es el de mayor tamaño, posee 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y cada uno de ellos se subdivide en 3 segmentos superiores (apical, anterior y posterior), 2 segmentos medios (lateral y medial) y 5 segmentos inferiores (superior, medial, anterior, lateral y posterior). A su vez, el pulmón izquierdo posee 2 lóbulos (superior e inferior) Recibe su circulación desde la arteria aorta a través de las arterias bronquiales y su drenaje venoso se une al retorno venoso pulmonar total

Alveolos

Última porción del árbol bronquial. Corresponde a diminutas celdas o casillas en racimo, cuya función principal es el intercambio gaseoso.

Los neumocitos tipo I son células de sostén, abarcan el 95% de la superficie de alveolar, pero solo corresponden al 40% de ésta, su fin fisiológico es aumentar la superficie de intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son células cuboides, abarcan el 5% de la superficie alveolar y corresponden al 60% de ésta, son responsables de la producción del surfactante para disminuir la tensión superficial creada por la interface liquido-gaseosa y mecanismos de defensa.

Fisiología

La función principal del sistema respiratorio es el intercambio de gases en la membrana alveolocapilar. El nivel de dióxido de carbono en el cuerpo es el principal modulador de la respiración. El dióxido de carbono es el principal desecho del metabolismo aeróbico.

Control químico de la respiración

El centro respiratorio en el bulbo raquídeo, controla la respiración. Los nervios en esta área actúan como sensores para el nivel del dióxido de carbono en la sangre y subsecuentemente el liquido espinal. El cerebro controla de manera automática la respiración si el nivel de dióxido de carbono u oxigeno en la sangre arterial es demasiado alto o muy bajo. La respiración ocurre como resultado de la acumulación de dióxido de carbono, lo que provoca que el PH disminuya en el líquido cefalorraquídeo. El bulbo raquídeo, el cual es sensible a los cambios en el PH, estimula el nervio frénico, enviando una señal al diafragma que provoca que la persona respire y luego exhale para reducir el nivel de dióxido de carbono.

Los quimiorreceptores detectan los cambios de composición de la sangre los, fluidos corporales y detectan cuando hay un aumento del nivel de hidrogeno en el fluido que rodea la célula y estimula un incremento de la frecuencia de ventilación.

El control del sistema nervioso de la respiración

El grupo respiratorio dorsal es el marcapasos principal para la respiración y es el responsable de iniciar la inspiración. El puente troncoencefálico es otra área dentro del tallo cefálico que ayuda a regular la actividad del grupo respiratorio dorsal. El centro neumotaxico ayuda a apagar el grupo respiratorio dorsal, lo que da por resultado respiraciones mas cortass y rápidas. El grupo respiratorio apneústico estimula el grupo respiratorio dorsal, lo que genera respiraciones más profundas y lentas.

  

EPOC

La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente y con frecuencia progresiva, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia principalmente de la exposición al humo del tabaco, ocupacional y al humo del combustible. El único factor genético de riesgo conocido que provoca la EPOX en los no fumadores es la deficiencia de alfa-antitripsina, una proteína que inhibe la elastasa de neutrófilos, una enzima del pulmón.

Fisiopatología

La exposición crónica a partículas inhaladas lesiona las vías aéreas. Los cambios en las paredes alveolares y tejido conectivo expanden los alveolos. Del otro lado de esos alveolos se remodela la conexión a la membrana capilar con una pared de vasos engrosados, la cual impide el intercambio de gases. Se multiplican las glándulas que secretan moco y las células calciformes, lo cual incrementa la producción de moco. Los cilios se destruyen, limitando la eliminación del abundante moco.

Los pulmones se hiperinflan y solo ocurre un reducido intercambio de gases, lo que lleva a la hipoxia y a niveles altos de dióxido de carbono, una condición que se conoce como hipercapnia. La hipercapnia crónica reduce la sensibilidad normal de los quimiorreceptores  del cuerpo y la hipoxia se vuelve el principal mecanismo para controlar la ventilación.

Signos y Síntomas

·         Disnea

·         Tos productiva

·         Sibilancia

·         Diaforesis

·         Ortopnea

Tratamiento

El manejo de la urgencias incluye la entrega de oxigeno complementario, ya sea mediante cánula nasal o mascarilla venturi para mantener una saturación de al menos 94%. El uso de CPAP ha demostrado que disminuye el trabajo de respirar, mejora la oxigenación y reduce la probabilidad de necesitar intubación.

Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipatropio son benéficos en conjunto con los beta-agonistas. Los anticolinérgicos proporcionan una broncodilatación adicional de 20 a 40 % al combinarse con el beta-agonista.

Los corticoesteroides sistémicos, se consideran un tratamiento de rutina en episodios moderados a severos.

Neumonía

La infección del pulmón que provoca que el líquido se acumule n los alveolos se conoce como neumonía. La inflamación resultante provoca disnea, fiebre, escalofríos, dolor de pecho y tos productiva. Existen tres tipos de neumonía: adquirida en la comunidad, nosocomial y asociada con el ventilador. Las causas pueden ser viral, bacterial, fúngica o química.

Fisiopatología

Los patógenos que provocan la neumonía adquirida en la comunidad son streptococcus pneumoniae, legionella, chlamydia, S.aereus, pseudomonas

La causa de la neumonía adquirida en el hospital son los mismos patógenos junto con klebsiella y enterococus.

Los dos patógenos más comúnmente asociados con la neumonía por asistencia con ventilador son S.aureus y pseudomonas aeruginosa.

Signos y Síntomas

·         Fiebre

·         Escalofríos

·         Tos

·         Mialgia

·         Dolor pleurítico

·         Disnea

·         Taquipnea

·         Hipoxia

·         Sonidos respiratorios anormales

·         Taquicardia

·         Diarrea

Tratamiento

Se debe administrar oxigeno para mantener una saturación mayor a 94% de Spo2. El uso de CPAP alivia la necesidad de intubación en pacientes.

Asma

El Asma es una inflamación crónica de los bronquios con la contracción el musculo liso bronquial, cuyo resultado es bronquios estrechos y sibilancia asociada. Las vías aéreas se vuelven muy sensibles a los alérgenos, virus y otros irritantes ambientales inhalados. Esta sensibilidad excesiva es responsable del componente reactivo de las vías respiratorias de la enfermedad.

Fisiopatología

En la fase temprana hay espasmo del músculo liso bronquial, y en la fase tardía la inflamación es lo más importante.

Muchas células participan en este proceso y liberan sustancias proinflamatorias o enzimas proteolíticas que dañan directamente el epitelio bronquial. El inicio de la respuesta origina la activación y liberación de mediadores, este proceso ha sido denominado como "cascada alérgica". 

En la inflamación intervienen células, mediadores químicos y neurotransmisores:
Células. La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial, se traducen en el aumento de las concentraciones de los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandinas D2 y leucotrienos).

Mediadores químicos

 Los eosinófilos y mastocitos liberan numerosas sustancias químicas capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria: histamina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y factor activador de las plaquetas (FAP).
Neurotransmisores. Las vías aéreas están reguladas por el sistema nervioso autónomo (SNA), que actúa sobre la musculatura lisa bronquial y las glándulas secretoras. El SNA está formado por el sistema adrenérgico o simpático (broncodilatador) y el colinérgico o parasimpático (broncoconstrictor). Los neurotransmisores son la noradrenalina y la acetilcolina, respectivamente.

Alergia. 

En ésta interviene la IgE, cuya formación depende de los linfocitos B, y es regulada por la IL4 y el interferón gamma, sintetizados por los linfocitos TH2 y TH1, respectivamente. La inflamación alérgica se encuentra sólo en el paciente sensible que se expone a un alergeno, éste se pega a su IgE específica que se posa sobre la membrana celular del mastocito con liberación de mediadores inflamatorios como histamina, tromboxanos, prostaglandinas y leucotrienos que ocasionan las manifestaciones clínicas del asma. La síntesis de esta IgE se inicia después de la exposición repetida a un alergeno, para ser llevada a los nódulos linfáticos, que es donde se imprime la memoria inmunológica.
El patrón característico de la inflamación encontrada en las enfermedades alérgicas es la del asma, con mastocitos activados, número incrementado de eosinófilos activados, células naturales asesinas (natural killer[NK]) y linfocitos TH2 que provocan la liberación de mediadores inflamatorios.

Signos y Síntomas

·         Sibilancia

·         Disnea

·         Tos

·         Opresión torácica

·         Hiperventilación

Inicialmente el paciente hiperventila, lo que provoca un descenso en los niveles de dióxido de carbono. Conforme las vías aéreas continúan estrechándose, una exhalación completa se vuelve cada vez más difícil, de modo que pueda atrapar el aire y los niveles de dióxido de carbono empiece a incrementarse.

Tratamiento

Se administran 2.5 a 5 mg de albuterol cada 20 minutos en tres dosis o de maneara continua, seguido de 2.5 a 10 mg cada 1 a 4 horas según se necesite. La dosis pediátrica es 0.15 mg/kg  cada 20 minutos, seguida de 0.15 mg a 0.3 mg/kg cada 1 a 4 horas.

Los corticosteroides via IV ayudan a disminuir la respuesta inflamatoria, reduciendo el edema que estrecha los bronquios.En adulto se administran 40 a 125 mg de metilprednisolona o 2 mg/kg por IV en pacientes pediátricos.

El sulfato de magnesio que se administra por IV en infusión se administra a dosis de 2 gramos en un tiempo de 30 a 60 minutos para ayudar a relajar los músculos bronquiales lisos.

Referencias bibliográficas:

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Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. vol.66 no.1 México ene./feb. 2009

Guía Latinoamericana de EPOC Basada en evidencia 2014

Carlos A. Asenjoa, Ricardo A. Pintob. (2017). CARACTERÍSTICAS ANÁTOMO-FUNCIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO DURANTE LA INFANCIA. desconocido, de Revista Médica Clínica Las Condes Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-caracteristicas-anatomo-funcional-del-aparato-respiratorio-S0716864017300020