Profesores Titulares: Jaime J.
Charfen y Ricardo Rangel Chávez
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Generación: “V”
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Alumno: Antonio César Rosas Murga
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07/04/2019
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Monitoreo
hemodinámico
Actualmente uno de
los problemas más comunes de los pacientes críticos es la presencia de
insuficiencia cardiovascular manifestada como choque circulatorio. El gasto
cardiaco está determinado por factores que alteran la precarga, la
contractilidad miocárdica y la postcarga. De este modo el gasto cardiaco en
conjunción con el tono arterial de terminan la presión arterial que define el
flujo sanguíneo a los órganos
Dos de los
objetivos principales del monitoreo son definir los parámetros hemodinámicos
del choque circulatorio y guiar las decisiones terapéuticas de estos pacientes.
Anteriormente la
termodilución por cateterización de arteria pulmonar con un catéter de
Swan-Ganz se consideraba el estándar de oro para la monitorización del gasto
cardiaco; sin embargo, el uso de esta técnica ha caído en desuso gracias a las
técnicas no invasivas y al evidente incremento en la mortalidad en pacientes
críticos sometidos a este monitoreo invasivo.
La monitorización hemodinámica nos permite obtener
información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria que nos ayudará a
realizar el diagnóstico y a guiar la terapéutica en las situaciones de
inestabilidad hemodinámica. El catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido la
técnica más utilizada desde su introducción hace más de 40 anos. Aunque su
papel en el conocimiento más profundo de la función cardiovascular es
indiscutible, su uso ha descendido debido a la controversia de sus indicaciones
y sus limitaciones. Por este motivo, se ha intensificado la búsqueda de nuevos
métodos de monitorización. Actualmente, el desarrollo tecnológico nos
proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos más importantes de la
hemodinámica (precarga, función ventricular, objetivos de la reanimación
hemodinámica, etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y
limitaciones que es necesario conocer antes de su aplicación en la práctica
clínica.
En la actualidad se
dispone de monitoreo continuo del gasto cardiaco (GC) no invasivo (mediante
electrodos cutáneos, manguitos digitales o sensores de fotoespectrometría) o
mínimamente invasivo (mediante la canalización de una arteria periférica).
Los factores
determinantes para elegir el tipo de monitorización hemodinámica dependen de la
patología, tiempo de evolución de la hipoperfusión, entrenamiento por parte del
personal médico y la disponibilidad del equipo en nuestro medio.
Presión
arterial
La presión arterial media (PAM) se utiliza como medio de estimación de la
presión de perfusión de los tejidos. Puesto que, a nivel fisiológico, la
vasculatura pierde su capacidad de autorregulación a partir de valores de PAM
inferiores a 60- 65 mmHg, la mayoría de los trabajos han propuesto un valor
objetivo de PAM de 65 mmHg.
Saturaciones
venosas de oxígeno
Saturaciones venosas de oxígeno La saturación venosa
mixta de oxígeno (SvO2), obtenida en la arteria pulmonar, probablemente
representa el mejor indicador de la adecuación del DO2. En diversas situaciones
de patología crítica, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), obtenida
en la aurícula derecha, ha demostrado una buena correlación con la SvO2 (aunque
sobreestima en torno al 5%), así como un consistente paralelismo en sus cambios
. La reducción del GC y/o el aumento de las necesidades metabólicas se
traducirán en un incremento compensador en la extracción de oxígeno, con el
consiguiente descenso de las saturaciones venosas. Este descenso será precoz,
pudiendo preceder incluso a la elevación del lactato sérico. La incorporación
de las saturaciones venosas como objetivo metabólico final del proceso de
reanimación ha demostrado su impacto beneficioso en el pronóstico de diferentes
poblaciones de pacientes críticos. Sin embargo, en determinadas situaciones de
shock distributivo, la presencia de SvcO2 elevadas también se ha asociado a
mayor mortalidad.
Presión
Venosa Central
La presión venosa central (PVC) normalmente se
monitoriza mediante un catéter en la vena cava superior, ya sea por inserción
mediante la vena subclavia o la yugular interna. La inserción de un catéter
central es una técnica no exenta de posibles complicaciones, por lo que en la
decisión de su colocación se debe valorar cuidadosamente el balance entre el
riesgo y el beneficio.
Para interpretar el trazado de la PVC hay que
conocer las diferentes ondas que lo componen y su significado: la onda «a»
(contracción auricular); la onda «c» (cierre de la válvula tricúspide); el seno
«x» (vaciado auricular); la onda «v» (llenado auricular desde la vena cava y al
aumento de la presión durante la sístole ventricular), y el seno «y» (vaciado
auricular en el ventrículo al abrirse la válvula tricúspide). Alteraciones de
las ondas del trazado de la PVC pueden ser útiles para la identificación de
patologías en el enfermo crítico. Por ejemplo, una onda «a» elevada («cañón»)
indica que la contracción auricular se produce en contra de una válvula
auriculoventricular (AV) cerrada, como sucede en el bloqueo AV de tercer grado.
Una onda «v» gigante indica una regurgitación de una válvula AV incompetente
durante la sístole ventricular (en caso de insuficiencia tricuspídea
infravalorará el GC determinado por termodilución en un catéter de la arteria
pulmonar).
Un trazado en forma de meseta que disminuye bruscamente
durante el vaciado auricular indica la restricción al llenado ventricular, como
sucede en el caso de taponamiento pericárdico.
la PVC se aproxima a la presión de la aurícula
derecha, por lo que reflejaría de forma indirecta la precarga del ventrículo derecho
(precarga estática). Sin embargo, la precarga no es una medida de presión, sino
de volumen, por lo que la PVC no indica una precarga fiable en situaciones con
alteraciones en la compliancia de las cavidades cardíacas.
Catéter
de la arteria pulmonar
El CAP es un catéter que se introduce por una vía
venosa central y se aloja en la arteria pulmonar.
El catéter está provisto de una luz distal, que permite
medir la presión en la arteria pulmonar (PAP), otra luz proximal que se aloja
en la aurícula derecha (para la medición de la PVC), un termistor en su extremo
distal (para medir el GC) y un balón distal de una capacidad aproximada de 1,5
ml, cuya oclusión detiene el flujo sanguíneo y permite estimar la presión del
capilar pulmonar (PoAP). A diferencia del CVC, el CAP permite realizar
mediciones relacionadas con el lado izquierdo del corazón (PoAP, GC, SvO2).
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