Quemaduras

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y  Ricardo Rangel Chávez 
Alumno: Antonio César Rosas Murga

Quemaduras

La quemadura es un trauma, lesión o herida tridimensional local, causada por la transferencia de energía de un cuerpo a un organismo, por factores etiológicos muy variados tales como calor, frío, ácidos, bases, radiaciones ionizantes, lumínicas, ultrasónicas, entre otras; cuya gravedad basada en la extensión y profundidad de la lesión, pueden inducir a una enfermedad metabólica de curso predecible.

Las causas principales de muerte en el paciente quemado, en etapa temprana son el shock hipovolémico y compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono), posteriormente, la principal causa de muerte es por complicaciones derivadas del trauma.

Clasificación de quemaduras

Clasificación	Denominación ABA	Nivel Histológico	Pronóstico
Primer grado	Epidérmica	Epidermis	No necesitan injerto Debería curar espontáneamente en 7 días sin secuelas.
Segundo grado superficial	Dérmica superficial	Epidermis y dermis	Debería epidermizar espontáneamente en 15 días con secuelas estéticas. Si se complica puede profundizarse
Segundo grado profundo	Dérmica profunda	Epidermis y dermis papilar y reticular sin afectar fanéreos profundos	Habitualmente termina en injerto con secuelas estéticas y/o funcionales. Puede requerir escarectomía tangencial.
Tercer grado	Espesor total.	Epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo), puede llegar inclusive hasta El plano óseo.	Requiere escarectomía precoz, e injerto o colgajos.

En el paciente quemado hay un aumento del metabolismo, por aumento de las catecolaminas (de 10 a 15 veces el nivel normal); también se altera la relación entre insulina y glucagón generando un estado hipermetabólico.

El consumo de oxigeno aumenta en un 80% de lo normal unas 2 o 3 horas después de la quemadura, como respuesta hipermetabólica. También hay un efecto catabólico, aumenta la lipólisis y la proteólisis, se produce gluconeogénesis a partir de aminoácidos. Hay un balance nitrogenado negativo y pérdida de peso.

Sistema Vascular

Una quemadura de menos de 15% de superficie corporal tiene aumento de permeabilidad en los vasos, localizada. Si esta quemadura es de más de 30 % la permeabilidad vascular está aumentada de una manera generalizada, en todo el organismo. En una quemadura de 40%, el paciente pierde aproximadamente el 25% del volumen plasmático y puede perderse hasta el 50% del volumen plasmático en cinco horas. Esta pérdida comienza a los treinta minutos de iniciada la lesión.

Hay una inversión en la gradiente osmótica y se remueve más agua del sistema vascular. En una quemadura se identifican tres regiones, una central de coagulación, una alrededor de ésta, de estasis y la más afuera de hiperemia que pueden variar en su extensión si progresa la lesión.

Los leucocitos polimorfonucleares se adhieren a la pared de los vasos, se acumulan en las lesiones y aumenta la resistencia venosa, todo esto produce aumento del edema.

Pulmones

El paciente severamente quemado presenta una disminución de la función pulmonar causada por factores humorales como: histamina, serotonina y el tromboxano A2. Esta situación es más grave en pacientes con lesión por inhalación y al dañarse los pulmones se presentan tres posibilidades:

A.- Intoxicación por monóxido de carbono que puede producir la muerte aún en el sitio del accidente.

B.- Lesión por inhalación por encima de la glotis que resulta por lesión térmica de las partículas de humo, y que puede progresar hasta la obstrucción total de la laringe por edema.

C:.-Lesión por inhalación por debajo de la glotis que puede causar fallo respiratorio agudo, por daño en los bronquiolos y alveolos y es de pronóstico muy reservado.

Insuficiencia renal

 Es causada por la disminución prolongada del flujo renal y en la mayoría de los casos se debe a una inadecuada resucitación.

Cerebro

Durante la fase de rehidratación puede haber hiponatremia que puede causar el síndrome de encefalopatía del quemado.

Tracto gastrointestinal

 La acción del ácido sobre la mucosa, puede producir sangrado. También están las úlceras de Curling.

Decisión de Intubar al paciente quemado

La decisión de intubación de un paciente quemado dependerá del cuadro clínico presentado, la quemadura de vibrisas nasales no siempre son predictiva de lesión de la vía aérea por tal motivo, se necesitaran de buscar otros datos clínicos  para completar el diagnóstico.

Indicaciones de intubación en el paciente quemado

·         Alteración del estado mental

·         Estridor laríngeo

·         Ronquera

·         Quemadura facial en espacios cerrados o exposición prolongada a la fuente

·         Sialorrea

·         Evidencia de lesión/edema de mucosas de la vía aérea

Reanimación con líquidos durante la fase de atención prehospitalaria

·         5 años  tasa de infusión de 125 ml de solución Hartmann por hora

·         6 a 13 años de edad 250 ml de solución Hartmann por hora

·         14 años en adelante 500 ml de solución Hartmann por hora

Calculo de porcentaje de quemadura

Regla Wallace o regla de los 9: es un método que se utiliza para calcular la extensión cutánea quemada en un paciente. Consiste en dividir la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la superficie corporal total queimada (SCTQ) o por múltiplos de 9.

Regla de la palma de la mano: es un instrumento de valoración rápida para calcular el % de SCTQ. Se toma como referencia a palma de la mano del paciente (dedos juntos y extendidos), la superficie que se pude cubrir de esta manera es el 1% de SCTQ del paciente. Es útil para superficies pequeñas y como herramienta complementaria de la regla de Wallace.

   

Principales fármacos utilizados en el tratamiento del dolor de acuerdo a la fase evolutiva de la quemadura

Etapa de resucitación	Opioides	Morfina o  fentanilo
Etapa de resucitación	Ansiolíticos	Midazolam
Etapa aguda	Opioides	Morfina, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo, metadona, buprenorfina
Etapa aguada	No opioides Ansiolíticos Adyuvantes	Ketamina, dexmedetomidina, aines, paracetamol Midazolam, loracepam, clonazepam Lidocaína, neuromoduladores, clorferamina

Referencia bibliográfica

 

Alencar R, Cunha P, Kimiko R. Tratamiento del dolor en quemados. Rev Bras Anestesiol. 2013;63:149-158.

MacPherson RD, Woods D, Penfold J. Ketamine and midazolam delivered by patient-controlled analgesia in relieving pain associated with burns dressings. Clin J Pain. 2008;24:568-571.

SMMVA. Evaluación y manejo integral de la vía aérea.intersistemas 2016

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