Emergencias Neonatales

Tema: Emergencias Neonatales

Profesores Titulares: Jaime J. Charfen y   Ricardo Rangel Chávez 
Alumno: Antonio César Rosas Murga

Fecha: 8/05/2019


Edad gestacional:

RN pretermino: inferior a 37 semanas (prematuro tardío, 34.36 semanas; prematuro extremo, <28 semanas).

RN a término: entre 37-42 semanas.

RN postérmino superior a 42 semanas.

Fisiología del recién nacido

Después del nacimiento, comienza una fase transicional de adaptación a la vida extrauterina con cambios en distintos niveles.

Termorregulación: El RN no es capaz de regular correctamente su temperatura, por lo que debe ser protegido tanto del frió como del calor ambiental. En los mas inmaduros, se utilizan con este fin incubadoras.

Sistema circulatorio: se pasa de la circulación fetal a la circulación posnatal, con cierre de los cortocircuitos fetales (ductus venoso, ductus arterioso y foramen oval) y caída de las resistencias vasculares pulmonares (elevadas a nivel suprasistemico durante la vida fetal). La frecuencia cardíaca neonatal es mayor que la del niño mayor y la del adulto. Puede ser mayor todavía en RN pre-termino. En el ECG el eje todavía se encontrará desplazado a la derecha durante los primeros días.

Sistema respiratorio: se reabsorbe el líquido pulmonar y comienzan los primeros ciclos respiratorios, con insuflación del pulmón y establecimiento de la capacidad residual funcional. La frecuencia es entre 30-40 respiraciones por minuto y es normal que intercalen periodos de respiraciones superficiales.

Sangre: al nacimiento, la cifra de hemoglobina y de hematocrito (45 & 60%) es elevada, y la mayor afinidad por el oxigeno que la hemoglobina adulta. La  hemoglobina fetal es sustituida, progresivamente, por la hemoglobina adulta durante los primeros 6 meses de vida. En las primeras horas de vida existe leucocitosis fisiológica.

Reanimación en situaciones  especiales

Líquido amniótico teñido de meconio: en este supuesto, hay que estar alerta ante la posibilidad de una aspiración del mismo por parte del bebé.

RN prematuro. Para prevenir la hipotermia se recomienda introducir al neonato n una bolsa plástica con excepción de la cabeza. Si no hay  datos de dificultad respiratoria, se aplica precozmente presión positiva continua en las vías aéreas (cpap).

Hipoxia neonatal

En los RN pretermino: clínicamente cursa con deteroro dek estado general, aparición de pausa de apnea, bradicardia, hipoventilación convulsiones, hipotonía y fontanelas a tensión.

En los RN a término: la hipoxia ocasiona una afectación difusa, que se conoce como encefaloátía hipoxico-isquemica. Supone la causa principal de crisis convulsivas en los RN.

Traslado Neonatal

El transporte neonatal es el desplazamiento del recién nacido desde el centro emisor al receptor. El traslado neonatal tiene un sentido más amplio: comprende la decisión del mismo, su valoración, búsqueda de un hospital adecuado, estabilización, transporte e ingreso en el centro receptor. Por lo tanto, es fundamental la coordinación y comunicación entre los diferentes centros sanitarios y su regionalización . La decisión del transporte depende de una serie de factores que incluyen la posibilidad de atención continuada durante las 24 horas, el personal médico y de enfermería, terapias respiratorias, material, soporte de la radiología y del laboratorio.

Estabilización previa al Transporte

El objetivo de todo transporte es trasladar al paciente crítico en condiciones de estabilidad. El recién nacido estable es aquél que presenta una vía aérea permeable con adecuada ventilación, piel y mucosas sonrosadas, FC 120-160 por minuto, Tª axilar 36,5-37ºC, parámetros metabólicos corregidos (glucemia, equilibrio ácido-base) y problemas especiales en tratamiento (hipotensión, neumotórax, infección, etc.).

Asepsia

La inmunocompetencia del recién nacido es menor cuanto más inmaduro es. Es muy importante mantener el nivel de higiene en el material (incubadora, entorno de la ambulancia), lavarse las manos y antebrazos antes de manipular al paciente y tener especial cuidado en los procedimientos invasivos, respetando el uso de guantes estériles para las técnicas asépticas (punciones, vías centrales). Es aconsejable administrar antibióticos de amplio espectro (por ejemplo ampicilina y gentamicina) si se prevé un alto grado de   (ventiloterapia, vías centrales), previa muestra para hemocultivo.

Estabilidad térmica

 Hay que evitar la hipotermia (Tª<36-36,5ºC cutánea) pero también la hipertermia (Tª>37ºC), pues ambas aumentan la morbimortalidad (incrementa el consumo de oxígeno, provoca acidosis metabólica e hipoglucemia).  La hipotermia terapéutica en los casos de asfixia perinatal no se puede todavía recomendar en la práctica clínica, pues existen datos insuficientes que la avalen en la actualidad.

 Estabilidad ventilatoria

Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia, sobre todo en los prematuros. Asimismo, la hipocapnia supone un riesgo de isquemia cerebral, y niveles <30 mmHg se asocian a leucomalacia periventricular en el prematuro de muy bajo peso. Si la PaO2  <50mmHg o la saturación de hemoglobina no es correcta con FiO2 0,21 le administraremos oxígeno en incubadora, siempre húmedo y caliente. Es necesario objetivar siempre en % la concentración de oxígeno administrada.

Estabilidad hemodinámica

Aunque no se conocen con exactitud cuáles son las cifras de tensión arterial de los recién nacidos se ha establecido por consenso que la tensión arterial media normal en el prematuro es similar a las semanas de gestación y en el recién nacido a término, 40-50 mmHg. Podríamos decir que la tensión arterial adecuada es aquella que permite una buena perfusión de los órganos y presencia de diuresis.

Si existe hipotensión

 Inicialmente se debe asegurar un buen acceso vascular (vena umbilical, otra vena central; si no es posible, intraósea) y administrar inotrópicos: dopamina o dobutamina, adrenalina.

Referancias:
- CTO 9° Edición - Pediatría
-  Transporte neonatal  A. Morillo, M.Thió, A. Alarcón y Mª T. Esqué